Лечение мочекаменной болезни - комплексная медицинская проблема

Н.К.Дзеранов, Д.А.Бешлиев

НИИ Урологии РФ , Москва

Мочекаменная болезнь – это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и (или) экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе. Важность проблемы МКБ огромна, она является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое склонно к рецидивам и нередко к упорному тяжелому течению. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. МКБ выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30–55 лет) и составляет в России в среднем 38,2% от всех урологических заболеваний. Двусторонний уролитиаз диагностируется у 15–30% пациентов с МКБ. Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер[1, 2].

Конкременты чаще образуются у лиц мужского пола, но у мужчин реже выявляются наиболее тяжелые формы заболевания в виде коралловидного нефролитиаза, когда камень занимает практически всю полостную систему почки, являясь, в наиболее запущенных случаях, как бы ее слепком. Справедливости ради надо сказать, что благодаря современным технологиям в диагностике и лечении мочекаменной болезни частота коралловидного нефролитиаза за последние годы существенно уменьшилась, однако отмечена тенденция к увеличению частоты других более легких форм этого заболевания, что связано с возрастанием влияния ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека. Факторами, способствующими увеличению частоты уролитиаза, являются и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью цивилизации. К мочекаменной болезни предрасполагает также и ряд других факторов: возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические факторы [3–5].

Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевыводящих путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз и др., приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек, метаболические и сосудистые нарушения в организме и почке [2,4,5]. Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. Мочекаменная болезнь считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера. В связи с тем, что попытки объяснить развитие мочекаменной болезни какой-либо одной причиной оказались безуспешными, необходимо в каждом конкретном случае, прежде чем назначить лечение, провести обследование для выяснения причины развития болезни у данного больного. Наиболее совершенной является этиопатогенетическая схема процесса камнеобразования, которая общепризнанна и включает причины эндогенного и экзогенного происхождения. Механизм камнеобразования зависит от ряда физико-химических процессов, происходящих в организме в целом и на уровне мочевыделительной системы. Он проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значащих размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов. Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она является важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации – и быстрому росту камня.

Наиболее изученной эндогенной причиной нарушения метаболизма кальция (основы большинства мочевых камней) является нарушение функции паращитовидных желез. Так, при коралловидном или часто рецидивирующем нефролитиазе, гиперпаратериоз является этиопатогенетическим фактором не менее чем в 30–40% случаев. Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты, сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях и ядохимикатах), проникающие в организм с водой и продуктами питания, могут оказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах. В итоге они могут приводить к нарушению функции нефрона, в частности его канальцевого аппарата (тубулопатиям), что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче. В свою очередь повышение концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное повышение их выделения почками приводят к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием, благоприятствующим образованию мочевых камней. Однако у многих людей моча часто бывает перенасыщенной камнеобразующими веществами, но образования камней у них не происходит, т.е. сам по себе факт перенасыщения мочи (кристаллурия и микролиты в моче) еще нельзя рассматривать как мочекаменную болезнь. Для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что ряд веществ влияют на коллоидную стабильность мочи, способствуют поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятсвующим их осаждению, относятся: гиппуровая кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, нерганические ионы цинка, марганца, кобальта и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию, а при мочекаменной болезни у подавляющего числа больных отсутствуют или содержатся в малых количествах. Так, если в нормальных условиях ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, то их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция. Иными словами, метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть нарушено, а при наличии еще и местных факторов происходит рост кристаллов и микролитов за счет оседания на них, как на ядре, все новых и новых солей, приводя к формированию непосредственно камня и мочекаменной болезни. Одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять при необходимости, является концентрация водородных ионов, выраженных в значениях РН мочи, в норме составляющих 5,6–6,0. В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. До 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты (веделит, вевелит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальций карбонат. Магнийсодержащие камни встречаются в 5–10% случаев ( ньюберит, струвит, магний аммоний фосфат моногидрат) и часто сочетаются с инфекцией в моче. Мочекислые камни составляют до 10–15% всех мочевых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем с возрастом их частота увеличивается. Наиболее редки белковые камни – 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), свидетельствующие о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а в остальных – в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных вариантах камни, что характеризуется параллельно протекающими различными метаболическими и нередко присоединившимися инфекционными процессами.

Диагностика нефроуретеролитиаза основывается на жалобах больного, данных анамнеза и физикального осмотра, лабораторных, рентгенорадиоизотопных, ультразвуковых (УЗИ) исследований. На основании анализа полученных в ходе обследования данных вырабатывается лечебная тактика, которая должна быть строго индивидуальной. Течение мочекаменной болезни различается крайним разнообразием. У одних больных – это лишь неприятный однократный эпизод в жизни, но нередко заболевание протекает упорно с частыми рецидивами или принимает затяжное хроническое течение, приводя к инвалидизации и даже смерти больных. Высокая распространенность болезни и возможное возникновение серьезных, угрожающих жизни больных осложнений требуют своевременного лечения. Эффективность противорецидивного лечения, основанного на биохимических исследованиях крови и мочи пациентов, ни у кого из клиницистов не вызывает сомнения. Так, по нашим данным, рецидивы заболевания в зависимости от непосредственной формы болезни возникают от 10 до 40 % больных, не получавших адекватного противорецидивного лечения, тогда как у лиц, получавших соответствующее противорецидивное лечение, рецидивы заболевания возникают не менее чем в 3 раза реже. Тщательное клиническое наблюдение и обследование больных в отдаленном периоде после самостоятельного отхождения камней или различных способов их удаления позволило установить, что основным фактором рецидива заболевания являются выраженные нарушения обмена веществ в организме больных [6,7]. Знание химической структуры удаленных камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативного противорецидивного лечения, но и с позиций выбора различных современных способов их удаления. Поэтому подход к обследованию и последующему лечению больных должен быть подчинен строго определенному алгоритму, а не ограничиваться только удалением камня тем или иным способом (консервативное лечение, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндохирургия, открытая операция) и обязательно включать мероприятия по профилактике (метафилактике) рецидивов заболевания. Чрезвычайное разнообразие причин и клинических форм мочекаменной болезни делает профилактику этого заболевания сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, способа удаления камня, выявленных изменений в лабораторных анализах [7]. В последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни был достигнут существенный прогресс, позволивший разрушать и удалять конкременты всех типов, независимо от их размера и химического состава, без применения хирургических разрезов. В первую очередь это связано с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которая позволила существенно улучшить судьбу большинства больных мочекаменной болезнью. Данный метод несомненно является существенно менее инвазивным по сравнению со всеми известными до настоящего времени другими методами, за исключением лечения легких форм мочекаменной болезни с использованием избирательной фармакотерапии. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия благодаря относительной простоте применения и высокой эффективности получила широкое распространение во многих странах мира, позволяя избавить от конкрементов почек и мочеточников до 80 % пациентов. Показаниями к дистанционной ударно-волновой литотрипсии в настоящее время являются практически все типы конкрементов в почках и мочевыводящих путях у лиц практически любого возраста. Периоды госпитализации и выздоровления после дистанционной ударно-волновой литотрипсии являются более короткими по сравнению с аналогичными периодами после различных открытых операций по поводу мочекаменной болезни. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия существенно изменила тактику лечения больных мочекаменной болезнью, значительно снизила частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, а также запущенных форм этого заболевания и смертность. С тех пор как дистанционная ударно-волновая литотрипсия была внедрена в клиническую практику, этот метод стал методом выбора при лечении различных форм мочекаменной болезни, особенно камней до 5 см3, расположенных как в почке, так и в мочеточниках. Однако следует отметить и то, что дистанционная ударно-волновая литотрипсия не решила всех проблем мочекаменной болезни, а перкутанная и открытая хирургия при этом заболевании далеко не утратили своего клинического значения.

Говоря о профилактике этого заболевания, как правило, имеют в виду профилактику рецидивов болезни, хотя разумное использование принципов профилактики мочекаменной болезни целесообразно и для практически здоровых лиц, особенно старше 40 лет. Мочекаменная болезнь – в первую очередь хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто необходимо прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты – уратов, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т. д.). Терапия цитратными смесями в течение 2–3 мес нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна и лечение носит симптоматический характер вплоть до оперативного их удаления. Лекарственной терапии при мочекаменной болезни отводится роль в проведении симптоматической терапии до удаления камня или камнеизгоняющей при небольших их размерах (до 0,5 см), когда они могут отойти самостоятельно. Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не избавляет больных от возможности рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, как правило, не устраняются и сохраняются в организме больного. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, лекарственными средствами, физиотерапетическими и бальнеологическими процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение. Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи, ее разнообразие, ограничение употребления пищи, богатой камнеобразующими веществами, употребление жидкости в количестве, поддерживающим суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 л. Часть жидкости может приниматься в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды. До назначения профилактического лечения необходимо провести обследование для определения функционального состояния почек, печени, сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ и микробиологического состояния мочевыводящей системы. Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется 1 раз в 3 мес и состоит в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи на предмет функционального состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе 1 раз в 3 мес проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль проводится один раз в 6 мес [7,8].

При выборе лекарственного препарата больного с мочекаменной болезнью следует ответить на вопросы:

1. Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов мочекаменной болезни?
2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии?
3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение мочекаменной болезни?
4. Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом его эффективности?

В процессе лечения 1 раз в 3 мес в 1-й год наблюдения, в последующем 1 раз в полгода также обязательно контролируют:

1. Соблюдает ли пациент диету и режим физической активности, рекомендуемые при мочекаменной болезни?
2. Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?
3. Принимает ли пациент препараты в адекватных (целевых) дозах?
4. Есть ли и, если да, каковы побочные эффекты назначенных лекарств? В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют причину этого.

Лекарственная терапия мочекаменной болезни направлена на профилактику рецидива камня, профилактику рецидива и роста конкремента, лечение (литолиз) [9]. Лечение назначают при состояниях после открытой операции, дистанционной ударно-волновой литотрипсии, нефролитолапаксии, инструментального удаления камня, самостоятельного отхождения конкремента, а также при "случайном" обнаружении камня в почках. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нарушений обмена веществ, назначают по показаниям на основании данных обследования больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливают индивидуально под врачебным и лабораторным контролем. К препаратам, которые используются при всех формах мочекаменной болезни, относятся: ангиопротекторы, антиагреганты, противовоспалительные, антибактериальные, антиазотемические, мочегонные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, анальгетики, спазмолитики. Условия проведения медикаментозной коррекции метаболических нарушений могут быть следующими: 1) клиренс эндогенного креатинина в пределах нормы; печеночные пробы в пределах нормы; 2)клиренс эндогенного креатинина снижен: дипиридамол по 1таблетке 3 раза в день 1 мес или пентоксифиллин по 1 таблетке 3 раза в день 1 мес; 3) клиренс эндогенного креатинина снижен, концентрация мочевины и/или креатинина крови повышена: дипиридамол по 1 таблетке 3 раза в день 1 мес или пентоксифиллин по 1 таблетке 3 раза в день 1 мес, леспенефрил по 1 десертной ложке 3 раза в день 1 мес. По показаниям длительность курса лечения может устанавливаться индивидуально.

Если при биохимическом обследовании больного выявлена триада признаков (гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия), то больному показано эндокринологическое обследование на предмет гиперпаратиреоза. При отсутствии указанного комплекса метаболических нарушений, но при двусторонней форме уролитиаза или быстро рецидивирущем камнеобразовании (в течение нескольких месяцев), больному также показано определение сывороточной концентрации ионизированного кальция, проведение теста Говарда и обследование паращитовидных желез с помощью УЗИ [10]. При положительном тесте Говарда и выявлении гиперплазии паращитовидных желез больному показано оперативное лечение с целью их обнаружения и удаления. При инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе показано антибактериальное лечение согласно посеву мочи, антибиотикограмме, клиренсу эндогенного креатинина. Фитотерапия показана при инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе у больных мочекаменной болезнью во время и после лечения антибактериальными химиопрепаратами и при отсутствии чувствительности к ним микрофлоры. Применяют травы, обладающие мочегонным и противовоспалительным действием: длительность 1 курса лечения от 1 до 3 мес устанавливается индивидуально (эффективность лечения составляет 60–70%). Критерий эффективности: увеличение объема мочи, снижение лейкоцитурии. В последнее время с целью профилактики мочекаменной болезни мы стали широко применять фитопрепарат “Канефрон”. Канефрон обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным и противомикробным действием. Использование канефрона в нашей практике получило хорошие отзывы. Не было выявлено побочных эффектов. Помимо профилактики мочекаменной болезни этот препарат также показан при хронических циститах и пиелонефритах (в том числе при беременности), хроническом гломерулонефрите (эффективность лечения составляет 70–80%). Для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов: ингибиторы ксантиноксидазы – 1 мес (эффективность 92%); урикуретики – 1–3 мес; цитратные смеси – 1–6 мес. Суточный прием жидкости при этой форме мочекаменной болезни желателен не менее 2–2,5 л. Диетотерапия заключается в ограничении приема жареного и копченого мяса, мясных бульонов, субпродуктов, бобовых, кофе, шоколада, алкоголя, исключении острых блюд. Критерий эффективности лечения: снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной почечной экскреции мочевой кислоты.

При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы – 1 курс лечения в течение 1 мес (эффективность 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения – от 1 до 3 мес (эффективность 90%). Критерий эффективности: снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение PH мочи до диапазона 6,2–6,8 (подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей назначают 1 курс лечения, составляющий от 1 до 3 мес (эффективность 96%).

Критерий эффективности:

повышение рН мочи до диапазона 6,2–6,8 (подщелачивание мочи). При снижении рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов назначают цитратные смеси под контролем общего анализа мочи; длительность курса 1–6 мес устанавливается индивидуально (эффективность 100%).

Критерий эффективности: повышение рН мочи до диапазона рН 6,2–6,8 (подщелачивание мочи). С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные смеси на 1–3–6 мес (эффективность 83–99%) либо урикуретики в сочетании с цитратными смесями в течение 1–3 мес (эффективность 83–99%). Критерий эффективности: частичный или полный литолиз. Для коррекция нарушений щавелево-кислого обмена и при кальций-оксалатных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов: витамины группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные смеси. Суточный прием жидкости составляет не менее 2–2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов назначают витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение 1 мес (эффективность 86%); окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение 1 мес (эффективность 82%). Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов [7,11–13].

При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения 1 мес (эффективность 100%), либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения 1 мес (эффективность 60%.). Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной экскреции общего кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов. Для коррекции нарушений обмена веществ при кальций-фосфатных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов обязательного ассортимента: дифосфонаты, мочегонные, антиазотемические, противовоспалительные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, средства коррекции кислотного равновесия.

Суточный прием жидкости при кальций-фосфатном уролитиазе не менее 2–2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов. Если при этом имеется гиперкальциурия, применяют дифосфонаты, курс лечения 1 мес (эффективность 45–50%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При кристаллурии фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а также препараты растительного происхождения, курс лечения 1–3 мес (эффективность 40–45%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный прием жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси, курс лечения 1–6 мес (эффективность 60%). Критерий эффективности: уменьшениие кристаллурии цистина.

Санаторно-курортное лечение показано при Мочекаменная болезнь как в период отсутствия камня (после удаления камня или самостоятельного его отхождения), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии небольших почечных камней, если их размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Для больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и других курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальций-оксалатным уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. При кальций-фосфатном уролитиазе, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты Пятигорск, Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер. При цистиновых камнях показаны курорты Железноводск, Ессентуки, Пятигорск. Лечение на курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. Их прием с лечебно-профилактической целью возможен не более 0,5 л в сутки под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ [14].

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т.д.); хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры). При наличии сопутствующего пиелонефрита его лечение обязательно. Следует отметить, что лишь удаление камня из почки и верхних мочевыводящих путей тем или иным способом создает необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции. Для этого назначают антибактериальную терапию, которую целесообразно проводить согласно результатам посевов мочи на флору, степень бактериурии и чувствительность к антибактериальным препаратам на фоне препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин.), дезагрегантов (курантил, персантин), антагонистов кальция (верапамил и др.). Таким образом, ни один метод лечения больных мочекаменной болезнью не может рассматриваться в отдельности и лечение должно быть комплексным. После удаления камня пациенты до 5 лет нуждаются в динамическом наблюдении и лечении у уролога поликлиники, так как этот фактор существенно влияет на отдаленные результаты лечения. При этом им назначают консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции, коррекцию метаболических нарушений. Всю лекарственную терапию проводят на фоне соответствующего питьевого режима, диеты, двигательной активности и физиотерапевтических процедур, а при возможности и санаторно-курортного лечения.