Опыт применения ДЛТ в лечении мочекаменной болезни: мировой и собственный. (часть 2)

Эволюция в применении метода

Современные литотриптеры стали гораздо меньше по размеру и практически все сочетают в себе рентгеноурологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести дополнительные ультразвуковые и эндоскопические процедуры. Новые усовершенствованные литотриптеры стали менее энергоемкими и травматичными, и по эффективности не уступают первым моделям, а порой превосходят их. Более того, по истечении времени применения нового метода лечения изменились сами показания к лечению.

Немаловажную роль в высвобождении и обороте стационарного коечного фонда сыграла "амбулаторная форма проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии" широко используемая в США, странах Западной Европы и Польшы. Урологическое отделение, где осуществляется "амбулаторная" ДЛТ, должно располагать возможностью экстренной госпитализации больных для оказания помощи в ликвидации осложнений, и своевременно внести коррективы в лечение больных в целях профилактики возможных осложнений.

Немаловажную роль в сокращении сроков лечения больных в стационаре, уменьшении количества осложнений и повышении эффективности сыграло внедрение в клиническую урологическую практику неотложной дистанционной литотрипсии. Сегодня доказано, что именно при этой форме лечения камней мочеточников эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии достигает 96%. Процент обструктивных осложнений, которые наблюдались при "острых" камнях мочеточника, с внедрением неотложной ДЛТ снизился до 3,4.

Для каждого камня...

Камни мочеточников являются наиболее сложной формой мочекаменной болезни для дистанционной ударно-волновой литотрипсии, поскольку сегодня доказано, что, помимо вида оборудования и технических ограничений, на эффективность дробления напрямую влияют, помимо химической структуры и плотности камня, длительность его расположения в мочеточнике, функциональное состояние почки и сократительной активности мочеточника. Вот почему процент эффективного применения данного метода лечения непостоянен. Опыт врача также имеет очень большое значение. Так, длительное стояние камня в одном месте снижает эффективность дистанционной монолитотрипсии до 54 - 68%. Выраженные воспалительно-пролиферативные изменения в стенке мочеточника в зоне стояния камня нередко не позволяют отойти даже разрушенным фрагментам. Любое дополнительное эндоскопическое вмешательство от установки катетера, стента в обход камня, либо заведение камня обратно в почку повышает эффективность дробления до 92 - 94%.

При длительно стоящих и крупных камнях средней и нижней трети и неудачной или невыполнимой ДЛТ на второе место выдвигается УРС с контактной уретеролитотрипсией (КУЛ). Не оправданы многократные сеансы дистанционной монолитотрипсии, если уже при первом сеансе не было получено сколько-нибудь значимого эффекта разрушения камня.

За период с 1966 по 1998 г. Медицинская Комиссия Стандартов по проблемам заболеваний мочеточника Американской Урологической Ассоциации провела мета-анализ исследований данного заболевания. В августе 1997 года были предоставлены отчеты на стандарты, которые были опубликованы в журнале Urol. После того как весь материал был разделен на две части, анализ результатов воздействия на камни верхней трети мочеточника и нижней трети ДУВЛ и КЛ показал, что общий процент отхождения камней составил 78 и 90, соответственно. Процент полного отхождения камней диаметром 10 мм и менее в верхней трети мочеточника составил 66 и 89 - нижней трети мочеточника. К мигрирующим при КУЛ из мочеточника в почку камням (6 - 14,5%) в последующем может быть применена ДЛТ. К данным исследованиям следует добавить опыт работы в нашем центре, где общий процент полного отхождения камней смешанного местоположения (почка и мочеточник) после первого сеанса составил свыше 93. Важно отметить, что значительно более высокий показатель лечения, полученный в нашем центре в течение 2007-2008 годов, связан с усовершенствованием как технологии литотрипсии, так и методик лечения пациентов.

По данным последних исследований, общий процент осложнений КУ составил 5 - 9 и 1% осложнений тяжелого характера, не учитывая невозможность выполнения КУ и ретроградную миграцию камней в почку во время КУ. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений, применяемыми приборами и/или квалификацией уролога.

Помимо размера, существенное влияние на эффективность ДЛТ оказывают химический состав камней и их плотность. Исследование состава мочевых камней уже в предоперационном периоде может предсказать возможную эффективность применения ДУВЛ. Мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат оксалата кальция, легче дробятся, чем камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, а труднее всего поддаются дроблению ДЛТ цистиновые камни.

Внедрение в клиническую урологическую практику рентгентомографических и ядерномагнитных исследований значительно расширяет диагностические возможности при мочекаменной болезни. Это не только полная визуализация состояния всех мочевых путей, но и точное определение стереометрии и плотности камня почки. Знание функционального состояния почки и плотности камня позволит без "пробных сеансов" заблаговременно выбрать наиболее оптимальный способ его удаления. Эти исследования в ближайшем времени могут заменить экскретерную урографию, которая нередко малоинформативна и зависит от многих факторов, начиная от подготовки кишечника до качества контрастного вещества и рентгеновской пленки.

Единственная почка - состояние, при котором любое оперативное вмешательство, будь то ДЛТ, ПНЛ или открытая операция, накладывает на урологов повышенную ответственность. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии у 292 больных с единственной почкой в НИИ урологии МЗ РФ и многочисленные публикации позволяют сегодня констатировать, что ДЛТ является наименее травматичным и эффективным методом у больных с единственной почкой. В то же время у пациентов с рецидивными и крупными камнями, сопутствующим хроническим пиелонефритом и снижением функции почки более чем на 30% ДЛТ должна выполняться при низких энергиях и после предварительного дренирования почки подвесным катетером "стент", что существенно влияет на сроки восстановления почки, снижение количества обструктивных и воспалительных осложнений. Даже при камнях более 2,0 см смешанного состава и низкой плотности ДЛТ должна рассматриваться как метод выбора.