Опыт применения ДЛТ в лечении мочекаменной болезни: мировой и собственный (часть 3)

Существующие методы лечения с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии

На конгрессе Европейского общества урологов в Женеве было признано - монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Риск осложнений после применения ПНЛ или ПНЛ и ДЛТ гораздо выше, чем после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. При единственной почке лучше сначала применять монотерапию ДЛТ + стент, несмотря на то, что размер камня может быть больше 40 г 30 мм. В МОНИКИ накоплен достаточно большой опыт и разработаны методики применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии в трансплантированных почках (в НИИ урологии РФ в Москве таких больных было 4), и, как свидетельствуют результаты, ни в одном случае не пришлось прибегнуть к трансплантатэктомии или гемодиализу, что свидетельствует об эффективности и малотравматичности ДЛТ.

Последние достижения в области создания материалов и конструкции внутренних стентов позволяют надеяться на значительное улучшение результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Это относится не только к ДЛТ единственной почки, но и к пациентам с сохранными обеими почками, поскольку на фоне предварительно установленного внутреннего стента удается создать благоприятные условия для восстановления функции почки после ДЛТ и избежать формирования протяженных "каменных дорожек", выполнять ДЛТ в амбулаторных условиях.

Несмотря на то, что камни до 2,0 см являются наиболее оптимальными для применения ДЛТ в почке, нередко возникают ситуации, когда камень размером в 1,0 см может потребовать 2 сеанса, тогда как камень 2,5 см может быть эффективно разрушен за 1 сеанс.

До настоящего времени в литературе обсуждается вопрос о средне допустимом количестве импульсов за один сеанс? Средне допустимое количество сеансов? Каковыми должны быть интервалы между сеансами? В отношении количества импульсов эта цифра колеблется от 2 500 до 5 000. Количество сеансов не должно превышать 3. Все эти показатели ни в коем случае нельзя усреднять применительно к клинической практике, что равносильно - "Сколько времени должна длиться операция пиелолитотомии?", которая может длиться и 40 мин, и 1,5 ч в зависимости от клинического течения заболевания. Так и при дистанционной ударно-волновой литотрипсии, перед решением вопроса о применении метода необходимы знания о факторах, предопределяющих эффективность дробления у данного конкретного больного:

  • исходное функциональное состояние почки;
  • вид литотриптера и характеристики источника ударных волн;
  • химический состав и размер камня, его плотность;
  • взаимоотношение камня с чашечно-лоханочной системой;
  • степень инфицированности мочевых путей;
  • соотношение функционального состояния почки и физикохимических свойств камня с параметрами ударно-волновых импульсов конкретного литотриптера;
  • степень восстановления функции почки после первого сеанса и выраженность послеоперационных осложнений.

Рекомендуемые ориентировочные цифры получены в испытаниях, на функционально сохраненной почечной паренхиме, при которых ожидается полное разрушение среднестатистического камня. Исторически, в клинической практике возникали ситуации, когда применение даже 1 000 импульсов приводило к тяжелым травматическим осложнениям, тогда как после 4 000 импульсов не было никаких последствий. Действительно, у пьезоэлектрического генератора, с узким фокальным пятном и минимально отрицательным давлением и в УРАТе-П - с низкоэнергетичными и сверхкороткими импульсами, для полной фрагментации камня могут потребоваться 3 000 - 5 000 импульсов, тогда как при высоком фокусном давлении тот же камень может быть разрушен за 1 500 импульсов. Одним из факторов травматизации почки является стремление быстро (с меньшим количеством импульсов) разрушить камень с применением максимальных энергий литотриптера.

Таким образом, на большинстве современных лиоториптеров разрушение конкрементов осуществляется либо при сочетании большого количества импульсов и малой энергии, либо малого количества импульсов и большой энергии. Первый способ малоэкономичен, второй зачастую травматичен. Какое же решение является оптимальным?

В этом ключе, технология электрогидравлического литотриптера, используемого в нашем центре, является уникальной. Из-за изначально больших размеров фокусного пятна, для успешного разрушения камня в нашем центре в среднем за сеанс требуется не более 1500-2000 импульсов при низких энергиях. Производителю данной техники, Израильской компании "Медиспек удалось найти оптимальное сочетание давления и количества импульсов с тем, чтобы не только полностью разрушить камень, но и осуществить это быстро без гематом и повреждений почечной паренхимы.

Влияние фокусного давления

В плане общих рекомендаций по лечению на всех видах экстракорпоральных литотриптеров, чем выраженнее воспалительно-склеротические изменения в паренхиме почки, тем меньше используются высокоэнергетичные импульсы и меньшим должно быть суммарное количество импульсов в сеансе. Надо иметь в виду, что энергия ударной волны, как и атом, может быть мирной, терапевтической, лечебной, но и может привести к тяжелым травматическим последствиям в почечной паренхиме. Да и не только в паренхиме. И зачастую это не зависит от модели литотриптера. В клинической практике, непонятно почему, бытует мнение, что при дроблении камней мочеточников возможно применение более высоких энергий с большим общим количеством импульсов. В экспериментах же было доказано, что кавитация (вспенивание) может иметь место и в клеточных структурах стенки мочеточника.

В экспериментах были доказаны пределы энергии ДЛТ, при которых развиваются грубые изменения вплоть до кавитации - вспенивания клеток. Применением высоких энергий длительного импульса с большим отрицательным давлением обусловливает выраженность морфо-функциональных изменений в паренхиме, и глубина этих изменений прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов. Дефокусировка и несоразмеримость применяемой энергии исходному морфо-функциональному состоянию почки также предопределяли выраженность травматического действия ДЛТ. Врачам-урологам необходимо проходить комплексное обучение литотрипсии перед тем как приступать к работе на экстракорпоральном литотриптере. Всегда важно учитывать, что при нарушении техники дробления на любых литотриптерах и генераторах ударных волн могут возникнуть тяжелые травматические повреждения как почек, так и близлежащих органов.

Даже при идеально правильном применении ДЛТ ткань паренхимы почки испытывает стресс - "ушиб". Первым дал определение стрессу канадский физиолог Ганс Селье. В переводе с английского языка слово "стресс" означает "нажим, давление, напряжение". А энциклопедический словарь дает следующее толкование стресса: - "Совокупность защитных физиологических реакций, возникающих в организме животных и человека в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (стрессоров)", - к каковым можно отнести ДЛТ.

Иными словами, если наступает стресс, то вскоре стрессовое состояние идет на убыль, орган - почечная паренхима - так или иначе успокаивается. Если же стрессовое воздействие превышает адаптационные возможности, то возможно развитие тяжелых расстройств функции органа или возникновение новых заболеваний.

Весьма существенным для пациента и врача является сегодня отношение к резидуальным камням после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, которые чаще всего осыпаются в нижнюю группу чашечек. Сама суть метода подразумевает фрагментацию камня в чашечно-лоханочной системе почки до частиц, способных к спонтанному отхождению, и наличие в чашечно-лоханочной системе фрагментов может иметь место в течение определенного промежутка времени.